三類大病患者的福音27種昂貴特藥納入醫(yī)保報(bào)銷

    8月11日，記者從市醫(yī)保局獲悉，根據(jù)省人社廳日前印發(fā)的《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品管理服務(wù)辦法》有關(guān)規(guī)定，我市也同步從今年起，將主要用于治療肺癌、乳腺癌、白血病等臨床治療大病的27種昂貴特殊藥品納入到醫(yī)保，將會(huì)有越來越多的大病患者享受到這種特藥待遇。

    三類大病患者可享受待遇

    據(jù)介紹，這27種特殊藥品中，有抗腫瘤品種23種，主要用于治療乳腺癌、肺癌、白血病、淋巴癌、甲狀腺癌、前列腺癌、腎細(xì)胞癌、結(jié)直腸癌等。特藥保障對象為全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，以及醫(yī)藥費(fèi)單獨(dú)統(tǒng)籌的離休人員中符合特藥使用適應(yīng)癥等三大類的患者。

    根據(jù)《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄代碼（2017年版）》規(guī)定，特殊藥品有明確的限定病種和適應(yīng)癥，我市明確，將嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品限定病種和適應(yīng)癥，不得擅自調(diào)整或擴(kuò)大特殊藥品的品種、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)供應(yīng)商和限定病種范圍，也不得擴(kuò)大或調(diào)整限定的適應(yīng)癥范圍。

    其中，關(guān)于適應(yīng)癥中“不能手術(shù)”的具體范圍包括：初診時(shí)原發(fā)病灶不能手術(shù)的患者；初診時(shí)原發(fā)病灶行減瘤手術(shù)，但術(shù)后影像學(xué)上仍可見殘留病灶且不能手術(shù)的患者；既往原發(fā)病灶手術(shù)切除過，再次治療時(shí)已經(jīng)復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的不能手術(shù)患者。

    為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，各特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格特藥使用品種數(shù)量，對于患者同種疾病申請使用特藥的品種原則上限定為一種（藥品說明書明確需配伍使用的特藥除外）。

    使用7種特藥需有基因檢測報(bào)告

    雖然可將27種藥品納入醫(yī)保，但在使用過程中對享受的對象還是有些約束，需要提供一些“硬件”。按照規(guī)定,特藥使用備案所需材料包括《江西省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥使用申請及評估表》；疾病證明書原件；基因檢測報(bào)告、免疫組化報(bào)告、病理診斷、影像報(bào)告、門診病歷、出院小結(jié)等相關(guān)醫(yī)療文書。使用厄洛替尼、拉帕替尼、尼洛替尼、?？颂婺?、達(dá)沙替尼、吉非替尼、伊馬替尼等7種特藥時(shí),原則上需有基因檢測報(bào)告。其中,胃腸間質(zhì)瘤患者使用伊馬替尼不需基因檢測報(bào)告。HER2陽性乳腺癌患者使用曲妥珠單抗,需提供三級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的免疫組化HER2報(bào)告或基因檢測Fish陽性的報(bào)告。2018年1月1日前已完成特藥使用備案的患者,后續(xù)同種特藥使用備案時(shí)可不提供基因檢測報(bào)告。

    特藥支付不設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人先行自付比例

參保人員在門診、住院及藥店購藥發(fā)生的符合特藥支付政策的費(fèi)用，執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算價(jià)格，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)（或離休干部醫(yī)藥費(fèi)用單獨(dú)統(tǒng)籌）基金報(bào)銷，不設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人先行自付比例。

    城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為結(jié)算價(jià)的75%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為結(jié)算價(jià)的70%，離休人員特藥待遇按照離休人員醫(yī)藥費(fèi)單獨(dú)統(tǒng)籌規(guī)定管理。

    達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的特藥費(fèi)用部分按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)基金支付，不設(shè)立個(gè)人先行自付比例，支付比例與基本醫(yī)保一致，超過大病保險(xiǎn)封頂線后醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

    經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)基金支付后，特藥個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可從個(gè)人賬戶基金結(jié)余中支付，個(gè)人賬戶不足或未建立個(gè)人賬戶的由個(gè)人現(xiàn)金支付。

    符合特藥使用條件的異地就醫(yī)參保人員，可根據(jù)異地就醫(yī)的實(shí)際情況允許其首次使用特藥治療后補(bǔ)辦特藥備案。各地將逐步實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地特藥直接結(jié)算。

    已備案的參保人員所需特藥，由參保人員持填寫完整的《江西省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥使用申請及評估表》及處方到所選定的特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)刷卡購買使用。

    參?；颊叱挚ㄅc特藥定點(diǎn)藥店即時(shí)結(jié)算，只需交納個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用并在結(jié)算清單上簽字確認(rèn)后即可配藥。參?；颊呔芙^簽字的，不予配藥。特藥待遇享受人員確因特殊原因無法親自取藥、須委托代理人取藥的，須提供本人和代理人的有效身份證件，并登記相應(yīng)信息。

    參保人員申請?zhí)厮幋鲑Y格后，其使用特藥治療期限以特藥責(zé)任醫(yī)師根據(jù)參保人員臨床治療評估情況而定。